La rhumatologie libérale est une spécialité médicale qui a profondément évolué ces dernières années. L'arrivée de l'échographie musculo-squelettique dans la pratique courante, la revalorisation des actes techniques par la convention médicale 2024, et une demande croissante liée au vieillissement de la population ont transformé ce qui était perçu comme une spécialité de consultation pure en un exercice hybride, alliant médecine clinique et gestes techniques à forte valeur ajoutée. Cette évolution a des conséquences directes sur le niveau de revenus des rhumatologues libéraux, et donc sur les choix juridiques et fiscaux à l'installation. Voici ce qu'il faut avoir en tête avant de franchir le pas.
Le rhumatologue libéral d'aujourd'hui n'est plus seulement un médecin qui prescrit des anti-inflammatoires et suit des polyarthrites rhumatoïdes. Il réalise des infiltrations articulaires et péri-articulaires, des ponctions, des infiltrations écho-guidées, des biopsies synoviales dans certains cas. Il pratique l'échographie musculo-squelettique, devenue incontournable dans le diagnostic et le suivi des pathologies articulaires et tendineuses. Et il gère une patientèle chronique souvent lourde, avec des patients sous biothérapies dont le suivi est exigeant.
Cette diversification de l'activité a deux effets sur le plan économique. D'un côté, elle augmente le chiffre d'affaires, car les actes techniques sont valorisés dans la CCAM à des niveaux supérieurs aux consultations pures. De l'autre, elle génère des investissements en équipement, notamment l'échographe musculo-squelettique, qui représente un poste de dépense significatif. C'est cette dualité revenus/investissements qui doit guider le choix du statut juridique dès l'installation.
La rhumatologie libérale est massivement exercée en secteur 2. La grande majorité des rhumatologues libéraux pratiquent des dépassements d'honoraires, pour des raisons à la fois historiques et économiques. Les tarifs conventionnels du secteur 1 ne reflètent pas la durée réelle des consultations de rhumatologie, souvent longues, ni la complexité des situations cliniques prises en charge.
Cette réalité du secteur 2 a des conséquences fiscales et sociales directes. Les dépassements d'honoraires viennent s'ajouter aux honoraires conventionnels dans le chiffre d'affaires global, augmentant mécaniquement le bénéfice imposable. En BNC, cette progression est intégralement taxée à l'IR au taux marginal. En SEL, elle enrichit le résultat de la structure soumis à l'IS, avec les leviers d'arbitrage que cela permet.
Par ailleurs, les rhumatologues en secteur 2 sans OPTAM ne bénéficient pas de la prise en charge partielle des cotisations maladie-maternité par l'Assurance maladie. L'adhésion à l'OPTAM est donc un arbitrage économique réel, qui doit intégrer le différentiel de cotisations sociales, le niveau moyen de dépassements pratiqués, et la sensibilité de la patientèle au reste à charge. Comment ce choix de secteur impacte concrètement la fiscalité et les charges sociales d'un spécialiste permet de conduire cet arbitrage de façon chiffrée.
Comme pour toutes les spécialités médicales libérales, le BNC est le point de départ naturel. Il convient au rhumatologue qui s'installe progressivement, qui maintient une activité hospitalière partielle, ou dont l'activité libérale est encore en phase de constitution.
Mais un rhumatologue libéral actif, en secteur 2 avec une activité technique développée, peut rapidement atteindre des niveaux de bénéfice qui rendent le BNC fiscalement très coûteux. Le seuil à partir duquel la SEL devient pertinente se situe généralement entre 70 000 et 90 000 euros de bénéfice annuel, mais ce seuil dépend aussi des projets patrimoniaux, de l'âge du praticien et de sa stratégie de développement à moyen terme.
La SEL permet de dissocier rémunération et résultat, de capitaliser dans la structure à l'IS, et d'arbitrer entre salaire et dividendes. Pour un rhumatologue en secteur 2 dont les revenus progressent régulièrement avec le développement de l'activité échographique, mettre en place la SEL au bon moment plutôt que de réagir après coup peut représenter plusieurs dizaines de milliers d'euros d'économies cumulées sur cinq ans. Les critères objectifs qui permettent de déterminer le moment optimal pour passer en SEL donnent un cadre de réflexion applicable directement.
Ce choix, souvent présenté comme secondaire, mérite une attention particulière en rhumatologie. La spécialité expose à des risques professionnels spécifiques : troubles musculo-squelettiques liés aux gestes répétitifs d'échographie et d'infiltration, fatigue visuelle, et une charge cognitive liée aux diagnostics différentiels complexes.
La SELARL place le gérant majoritaire sous le régime TNS, avec des cotisations inférieures mais une couverture en cas d'arrêt ou d'invalidité moins généreuse. La SELAS confère le statut d'assimilé salarié, avec une meilleure protection sociale mais des cotisations plus élevées.
Pour un rhumatologue dont la pratique échographique intensive expose les poignets et les épaules à un risque de pathologie professionnelle, la question de la couverture invalidité partielle est réelle. Un rhumatologue qui ne peut plus réaliser d'échographies perd une part importante de ses revenus sans être totalement invalide. Ce scénario doit être couvert explicitement par le contrat de prévoyance complémentaire, quelle que soit la forme de SEL choisie. Les différences concrètes entre SELARL et SELAS permettent de trancher ce choix en connaissance de cause.
L'échographe musculo-squelettique est aujourd'hui un équipement quasi indispensable pour un rhumatologue libéral qui souhaite pratiquer les infiltrations écho-guidées et assurer un diagnostic de qualité. Son coût varie de 30 000 à 80 000 euros selon le niveau de gamme, avec des contrats de maintenance annuels représentant 10 à 15 % de cette valeur.
La décision de financement doit être cohérente avec le statut juridique. En BNC, les loyers de crédit-bail sont déductibles du bénéfice imposable à l'IR. En SEL, l'amortissement du matériel acheté ou les loyers de crédit-bail viennent réduire le résultat soumis à l'IS. L'économie fiscale générée par l'investissement en échographe est nettement supérieure en SEL qu'en BNC, pour un praticien dont le taux marginal d'IR est élevé. C'est l'un des arguments les plus concrets en faveur d'une structuration préalable à l'investissement, pas postérieure.
La rhumatologie libérale se prête bien à l'exercice en groupe, notamment pour des raisons de continuité des soins : les patients sous biothérapies ou atteints de pathologies chroniques lourdes ont besoin d'une prise en charge assurée en cas d'absence du praticien référent.
La SCM est souvent le premier pas vers le regroupement, permettant de partager l'échographe, le secrétariat et les locaux sans fusionner les activités. C'est une structure souple, adaptée à des rhumatologues qui souhaitent collaborer sans s'engager dans une entité commune. La SEL multi-associés convient davantage aux praticiens qui ont un projet commun de développement et souhaitent investir collectivement dans un plateau technique plus ambitieux.
L'installation en rhumatologie libérale est un moment charnière. Les décisions prises dans les premiers mois conditionnent la trajectoire fiscale et patrimoniale des années suivantes, et les erreurs de structuration sont toujours plus coûteuses à corriger en cours d'activité qu'à éviter dès le départ.
P-ACX Médical accompagne les rhumatologues libéraux dès la phase d'installation : choix du statut juridique adapté, financement et optimisation fiscale de l'échographe, anticipation des cotisations sociales, mise en place de la prévoyance, stratégie patrimoniale cohérente avec les spécificités de la spécialité. Une approche globale pour démarrer sur de bonnes bases.
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